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Code patient :

Votre Profil

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Fumez-vous ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Soda

Café

Thé

Vin

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

De première importance

Très important

Important sans être une préoccupation majeure

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Oui

Non

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Aspect

Trouvez-vous que vos dents sont ?

Trop courtes

Trop longues

Trop étroites

Trop larges

Trop rondes

Trop carrées

Normales

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Oui

Non

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Oui

Non

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Très blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Oui

Non

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Oui

Non

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Oui

Non

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Oui

Non

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Visibles

Trop visibles

Normales

Hésitez-vous à sourire ?

Oui

Non

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis.

Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.

Questionnaire esthétique

QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE

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Cabinet du Docteur Grégory IOVLEFF

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